Искусство врачевания

Хирург о профессии, прогрессе и личной ответственности

В представлении обывателя хирург — это человек со стальными нервами, не знающий сомнений. В действительности за внешней уверенностью стоит постоянная внутренняя работа, а за закрытыми дверями операционных скрываются волнение за пациента, сомнения в тактике, моральное выгорание и усталость. Но хирурги научились не показывать это в тот момент, когда от их решений зависит жизнь.

Что стоит за этой профессией? Как сохранить в себе человека в условиях высоких нагрузок, ежедневных моральных дилемм и технологических вызовов?

Сложные вопросы обсудили с Тарасом Нечаем, хирургом с 17-летним стажем, доктором медицинских наук и преподавателем в РНИМУ им. Н. И. Пирогова, который одинаково уверенно чувствует себя и в операционной, и перед аудиторией студентов, и в Telegram-канале «Нечай.про», где разбирает медицинские мифы и освещает свой путь. Его профессиональная биография — это история о том, как детское увлечение тайнами человеческого тела превратилось в осознанный путь врача-практика, ученого и наставника.

В этом интервью мы исследуем не только медицину, но и кто такой хирург, а также философию и суть профессии: о том, как сочетать традиции с инновациями, скепсис — с открытостью новому, а профессиональную ответственность — с человеческой эмпатией.

Становление хирурга: от таинственности до осознанности

Мой путь в медицину начался с детского увлечения и поддерживался образом отца — талантливого хирурга. Я узнал, что мой папа хирург, когда мне было лет семь, что стало весомым поводом для гордости перед соседскими мальчишками. Мне никто не мог ничего противопоставить в плане «крутости» пап. Хирург, разумеется, казался мне профессией значительно более опасной и увлекательной, чем, скажем, космонавт. Ведь папа мог «открыть» грудную клетку человека и достать оттуда рак. Конечно, у космонавта против такого козырей не было. Папа все делал сам, брал скальпель, делал разрез — я представлял, как в этот момент из человека обязательно бьет кровь и попадает папе на лоб, а медсестра с восхищением в глазах промокает его салфеткой.

Однажды я нашел дома старый атлас топографической анатомии без обложки. Я был уверен, что раз ее нет, ему лет 200, не меньше. На самом деле он оказался годов 50-х ХХ века, просто его столько раз швыряли об стену студенты, не сдавшие «топочку» (топографическую анатомию), что обложка драматически износилась. И в этом атласе были черно-белые искусно выполненные иллюстрации. 

На одной из картинок с хирургическими инструментами меня больше всего заинтересовали иглы — они были полукруглые. Вернее, представляли собой различную по протяженности часть окружности — 1/2, 3/4, 3/8, 5/8 и так далее, разнообразных радиусов кривизны. Я подошел к маме и задал логичный вопрос: «Почему эти иглы круглые?»

Я представил, как это выглядело со стороны. Маленький светловолосый мальчик с большими голубыми глазами, похожий на Малыша из мультфильма «Малыш и Карлсон» или одноименного персонажа «Барбоскиных», протягивает маме анатомический атлас с «расчлененкой» и «детства чистые глазенки» вопросительно и трогательно моргают. 

«Зачем я тебе буду объяснять узкие медицинские вопросы? Если хочешь в этом разбираться, хорошо учись в школе, поступай в медицинский институт, там тебе все расскажут. И потрогать дадут», — другого ответа я и не ожидал. Это, как если бы я спросил, почему деревья качаются, мама отправила бы меня поступать в геологический, или где там это проходят, не преминув уведомить, что для поступления нужно хорошо учиться в школе. Хотя могла, наверное, объяснить, все же мама была врачом, хотя и терапевтом, посматривающим, видимо, на хирургов с присущей долей скепсиса. 

Я подождал вечера и спросил отца. «Так ими легче манипулировать в полостях человеческого тела», — вот это ответ! Манипулировать (!) в полостях (!) человеческого тела! И папа это делает! С тех пор других вариантов у меня не было.

В начале профессионального пути самым тяжелым был груз ответственности, который остается со мной и сегодня, хотя со временем он перестал быть таким парализующим. Как сказал один известный персонаж не менее известного фильма: «Сомнения порождают хаос и ведут тебя к гибели». Я менял «тебя» на «твоего пациента» и часто повторял про себя в начале пути. Например, когда только начинал дежурить ответственным хирургом и с ужасом обнаруживал на пересменке, что в моей бригаде все менее опытны, чем я.   

Конечно, избавившись от ложной восторженности на почве юношеского максимализма и ограниченности собственных знаний, я продолжаю непрерывно изучать современную медицину с трезвым и прагматичным подходом, ставлю для себя вопросы, ищу на них ответы и стараюсь смотреть в будущее с оптимизмом.

Будни и философия: особенности профессии хирурга и важные личные качества

Какими качествами должен обладать хирург? Если не брать в расчет профессиональные навыки и компетенции, то, как и любой врач, добротой, ответственностью, порядочностью. Это три кита, на которых строится и держится все остальное. Нет базы — будешь живой говорящей нейросетью с набором навыков и диагнозов.

В операционной есть две основные проблемы: 

1. Техническая сложность и продолжительность операции, с ней нужно уметь существовать и уживаться. Мы не можем размяться и пойти «принять ванну, выпить чашечку кофе», посмотрев серию «Кибердеревни» (а хотелось бы, так как операция может продолжаться восемь часов и более). 

2. Внезапно возникающие трудности. К ним нужно быть готовым и уметь бороться. Встречаясь у одного пациента, они могут быстро провести тебя по всем трем ступеням хирургического отчаяния (1 — жалеешь, что стал хирургом, 2 — жалеешь, что стал врачом, 3 — жалеешь, что родился). Мобилизация себя кроется в понимании: «все операции когда-нибудь заканчиваются — и это их главный плюс», а также в осознании того, что больше на помощь позвать некого.

Данные исследования рисуют тревожную картину профессионального здоровья хирургов (опрос проводился среди врачей, специализирующихся на онкологии). Подавляющее большинство (90%) обеспокоены риском получения профессиональных травм, и эти опасения не беспочвенны: 68% уже сталкивались с повреждениями опорно-двигательного аппарата, преимущественно в шейном отделе.

Не менее острой является и проблема психологического благополучия: 70% респондентов сообщили о симптомах выгорания и стресса. Анализ также показал гендерное различие в ключевых факторах: если для мужчин главным источником тревоги является непосредственная забота о пациентах, то для женщин — конфликт между профессиональными и личными обязанностями.

Есть старый анекдот: пошли на охоту хирург, терапевт, психиатр и патологоанатом. Шорох в плавнях. Взлетает утка. Терапевт берет ее на мушку: «Это утка, или не утка? Утка? Нет? Не утка?» Птица улетает. На следующую утку вскидывает ствол психиатр: «Это, конечно, утка. Но идентифицирует ли она себя как утка? Осознает ли свое сверх Я уткой?». Тоже мимо. Идут дальше. Шорох в кустах. Хирург, не целясь, от бедра из двух стволов по кустам «ба-бааах!», бросает через плечо патологоанатому: «Иди посмотри, утка это или не утка». С этим стереотипом приходится бороться всю жизнь.

Методы восстановления — вопрос со звездочкой. Ничего лучше хорошего сна еще не придумано. Так что после особенно тяжелых случаев восстанавливаться по «методу Довлатова» не рекомендую — это билет в один конец, который несколько моих знакомых хирургов вытянули, увы. Я после операций обсуждаю ее ход с отцом, коллегами, анализирую, что мне мешало сделать ее лучше, какой этап можно сократить.

Чтобы совмещать сложный график с личной жизнью, я с ординатуры завел себе «правило золотого часа»: каким бы уставшим ни был, нужно провести час с семьей. Это правило появилось еще до рождения детей, и я строго его соблюдаю. У детей должно быть детство «с папулей», а не дядей Тарасом, который с ними вместе живет, ест, спит и работает на компьютере по ночам.

Про различия между работой в государственной и частной клинике, то для меня, как для хирурга, существенной разницы нет. В государственной клинике я куратор отделения и профессор кафедры, в частной — дежурный хирург. Возможно, вопрос был бы актуален лет 10 назад, но сейчас, после череды оптимизаций и укрупнений, оснащение клиник примерно одинаковое: за последние годы государственные больницы в Москве получили много современной техники, а новые поликлиники вообще внутри как пятизвездочные отели. Разница, пожалуй, лишь в том, что у нас в госучреждении палаты двух-четырехместные, а в частных — максимум двухместные.

Работа с пациентами: вопросы, благодарности и чудеса

Многие переживают по поводу косметического эффекта, интересуются, останется ли шрам и можно ли будет его минимизировать. Это особенно актуально после обширных вмешательств, например, при больших грыжах, оставляющих заметные следы. А вот вопросы вроде «когда можно будет пить?» я слышал буквально пару раз за всю свою практику. 

Если врач скажет вам, что осложнений нет, он лукавит, и я бы не рекомендовал такого специалиста. Они есть всегда, их частота, несмотря на все наши технологии и «корабли, бороздящие Большой театр», относительно последних 30 лет постоянна и не имеет тенденции к снижению. Врач должен честно и откровенно рассказать о том, что может пойти не так, и что конкретно он будет делать, чтобы избежать осложнений и неблагоприятных событий.

На реакцию пациентов — будь то благодарность или критика — смотрю философски. На искренние приятные слова, конечно, отвечаю тем же — эмпатией. Аргументированные замечания к своей работе или коллег стараюсь беспристрастно анализировать, чтобы установить их причину и не допустить подобного в будущем. Если же критика не имеет под собой оснований или представляет собой клевету, стараюсь забыть о ней как можно скорее. Хотя, признаюсь, это было всего несколько раз за всю мою карьеру, учитывая мой психотип, не реагировать — не всегда просто (или всегда не просто). 

Согласно результатам опроса, большинство россиян довольны [2] качеством медицинской помощи в стране и характеризуют его как хорошее или удовлетворительное. При этом динамика оценок неоднозначна: за последнее время каждый пятый (22%) стал относиться к отечественному здравоохранению лучше, в то время как 32%, напротив, отметили ухудшение своего восприятия.

За долгие годы карьеры накопилось несколько запоминающихся случаев, некоторые из которых я мог бы отнести в разряд уникальных. Иногда я даже описываю их в рассказах, чтобы не забыть и дать возможность другим с ними познакомиться. Один из самых удивительных эпизодов: молодую девушку на переходе сбила машина, ее прооперировали, и, по всем объективным медицинским прогнозам, у нее не было шансов ни выжить, ни восстановиться. Но она пришла в сознание после операции через несколько дней и у нее не было «неврологического дефицита». Даже нейрохирурги разводили руками: «Чего только не бывает… возможности человеческого тела безграничны». А я был молод и очарован этим случаем и так и назвал рассказ «Чудо». Возможно, он кому-то поможет в жизни, сможет укрепить веру. 

Технологический прогресс в медицине и перспективы профессии: взгляд практикующего хирурга

Общеизвестно, что современная хирургия стремительно движется по пути минимизации хирургической агрессии, или, как мы это гордо называем, минимально инвазивных технологий. Мы работает через все более миниатюрные разрезы тонкими изящными инструментами. Это кардинально снижает хирургическую агрессию, радикально улучшает косметический результат, минимизирует болевой синдром после операции и значительно облегчает восстановление. Я застал время, когда мы оперировали, глядя в огромные электронно-лучевые мониторы, похожие на старые телевизоры с кружевными салфетками и фарфоровыми слониками. Сейчас у нас в операционных КиноМАКС с парой 50-дюймовых плоских экранов с 4К-разрешением, на которых можно рассмотреть почти движение эритроцитов. Мы используем технологии дополненной визуализации (ICG), чтобы видеть внепеченочные желчные протоки и снизить риск их повреждения. 

В операционные, подвинув нас железными плечами, въехали роботы. Все это вызывает «вау-эффект» у обывателя, но чтобы точно утверждать, насколько это эффективно и безопасно, ученому необходимы серьезные сравнительные исследования, которые производители не всегда охотно финансируют, потому что результаты могут оказаться не в их пользу. Здесь я говорю уже не как хирург, а как ученый, изучающий медицинские бизнес-процессы с позиции доказательной медицины. Если миниинвазивная хирургия, например, неопровержимо доказала свои преимущества практически во всех областях, где используется, то роботохирургии это только предстоит сделать. И она «споткнулась» уже на старте, показав преимущества для простатэктомии (удаления простаты) и огорошив исследователей данными о том, что в других областях ее влияние на снижение осложнений, кровопотерю, сроки госпитализации минимально или отсутствует.

Крупное исследование 2023 года, охватившее 571 пациента с раком прямой кишки, показало , что роботизированные операции не имеют существенных преимуществ перед традиционной лапароскопией (современный метод хирургического вмешательства, при котором доступ к органам брюшной полости осуществляется через небольшие проколы). Проанализировав данные лечения за шесть лет, ученые пришли к выводу: оба метода демонстрируют одинаковую эффективность с точки зрения непосредственных результатов операции, гистологических параметров и долгосрочного контроля над заболеванием.

Я не опасаюсь и не выступаю против конкретных технологий, давно переболел догматичностью мышления. Я выступаю против императивного внедрения технологий в стандарты без серьезных независимых исследований.

То есть он брал из интернета фамилии известных ученых-хирургов и «приклеивал» их к статьям, которые они никогда не писали. Более того, он взял реальный журнал и оформил ссылку по всем правилам — только она вела в никуда. Мы так распереживались, видя возрастающее использование чата молодыми специалистами, что опубликовали наши результаты как отдельное исследование. Пока хирурги в России мало интересуются этой темой, но через несколько лет вопрос станет крайне актуальным.

Июль 2024 года стал моментом, когда Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) открыто забила тревогу из-за рисков бесконтрольного использования ИИ в медицине. Ключевой опасностью эксперты назвали способность нейросетей выдавать ложную информацию, корень которой кроется в несовершенстве или предвзятости данных, использованных для их обучения.

К онлайн-медицине и телеконсультациям я отношусь спокойно. В дерматологии, например, есть программа, позволяющая пациенту сфотографировать родинку, и врач с помощью ИИ оценит риск ее малигнизации (перерождения в меланому), и при подозрении человека немедленно направят на очный прием. В хирургии онлайн-формат пока не так уместен, но уже есть различные чат-боты, которые могут «подсказать», как проходить реабилитацию после операций, и сообщать врачу об отклонениях в послеоперационном восстановлении. 

В будущем появятся домашние устройства: тонометры, пульсоксиметры, отоскопы с телемедицинскими блоками, что снизит высокую нагрузку на систему, не ухудшая качества помощи. Мы и сами разрабатываем телемедицинское устройство, которое встраивается в послеоперационный бандаж и сообщает врачу, как пациент его носит, когда нужно затянуть или ослабить. Так что я лично заинтересован в этой сфере и смотрю на нее с оптимизмом.

Врач в цифровую эпоху: личный бренд, просвещение и карьерные возможности

Интернет и социальные сети изменили образ современного врача, подчас превращая его в медиаперсону. Особенно это важно для тех, кто работает в частной практике: чтобы обеспечить поток пациентов, специалисту приходится публично рассказывать о своей работе, делиться отзывами, публиковать результаты и интересные случаи. Люди начинают видеть в нем не просто случайного хирурга, а личность, следят за речью, стилем, публикациями.

С другой стороны, интернет открыл нам доступ к бесконечной сокровищнице знаний. Раньше приходилось искать книги у старших коллег или часами сидеть в библиотеке, а сегодня достаточно ввести несколько слов в поисковик, чтобы изучить актуальные гайдлайны, посмотреть вебинары и образовательные материалы.

Именно просветительские цели стали для меня главными при создании собственного канала. Все началось с сайта «гомеопатии.нет», потому что молодого меня искренне тревожило, что люди принимают средства с недоказанной эффективностью. Некоторые пациенты приходили в крайне тяжелом состоянии именно из-за доверия к советам «знакомых» или рекламе, и я до сих пор помню пациента, который заменил лечение опухоли «народными» средствами и погиб. Я начал подробно разбирать средства с недоказанной эффективностью, объясняя, почему это не работает.

Рынок БАДов в России демонстрирует колоссальные обороты: по итогам 2024 года было продано полмиллиарда упаковок на сумму 164 млрд рублей. Однако масштабы потребления скрывают серьезные системные проблемы: согласно данным Роспотребнадзора, каждый пятый препарат на этом рынке является поддельным.

Практика приема БАДов приобрела глобальный характер: как показал опрос, добавки принимают 89% россиян, при этом лишь треть делает это по рекомендации врача, что указывает на повсеместное самолечение. 47% уверены в безопасности сертифицированных добавок, а 21% всецело полагается на репутацию бренда.

Ключевой проблемой остается слепой прием добавок без какой-либо диагностики. Только 33% потребителей считают нужным лабораторно подтвердить дефицит витаминов и минералов перед началом приема, а остальные 67% начинают курс без каких-либо анализов.

Мотивации к приему варьируются: 25% опрошенных хотят улучшить самочувствие, 19% — лечат или профилактируют заболевания. Главным источником информации при выборе БАДов для 43% россиян является интернет (соцсети, форумы, статьи), причем пользователи часто не проверяют, подкреплены ли рекомендации научными данными.

Одновременно с этим на меня обрушилась лавина ненависти и критики. Мой сайт несколько раз взламывали, удаляли, потом я перешел на Дзен, но его тоже закрыли: администрацию пугали медицинские фотографии. В итоге Telegram стал неплохой платформой. Кроме того, к тому времени у меня появилась потребность делиться не только разборами псевдонаучных методов, но и собственным профессиональным опытом.

Тем, кто хочет связать жизнь с хирургией, я бы дал несколько конкретных советов:

1) Учите английский язык хотя бы на уровне чтения профессиональной литературы. Все актуальные статьи, материалы конференций и научные публикации сейчас выходят именно на этом языке, так как он является международным.

2) Разберитесь в базовых методах статистики: нужно уметь отличать качественное исследование от статьи, где нет никакой доказательности.

3) Будьте упорными, не распыляйтесь и не хватайтесь за все подряд.

4) Сохраняйте реализм в ожиданиях. После института никто не зарабатывает огромных денег, потому что выпускник обладает только теоретическими знаниями и почти нулевыми практическими навыками. Сейчас образование постепенно меняется: со 2–3 курса студенты начинают получать практический опыт, но пока шестикурсник или ординатор первого года зачастую не умеет даже завязать узел. Поэтому не ждите, что частные клиники будут за вас бороться, а лучше идите туда, где много дежурств, меньше денег, но больше практики и опыта.